Arbre des causes : la méthode, un exemple et comment le construire en groupe

Après un accident, un incident ou un échec, la première explication qui circule est presque toujours une personne : « il n’a pas fait attention », « elle a oublié ». L’arbre des causes oblige à regarder autrement. Il part du fait final et remonte, fait par fait, tout ce qu’il a fallu pour qu’il se produise, jusqu’à faire apparaître les causes d’organisation que personne n’avait vues. Conçue en France par l’INRS pour analyser les accidents du travail, la méthode s’applique à tout événement indésirable. Voici sa définition, son origine, ses règles, la construction pas à pas, un exemple hors accident du travail, la manière de l’animer en groupe et ce qui la distingue de l’arbre à problèmes et du diagramme d’Ishikawa.

Arbre des causes : définition

L’arbre des causes est une méthode d’analyse a posteriori. Elle part d’un événement qui s’est produit, un accident, un incident, un dossier perdu, une livraison manquée, et reconstitue le scénario qui y a mené, sous la forme d’un schéma où chaque fait est relié à ceux qui l’ont rendu possible. Le résultat ressemble à un arbre couché : le fait final à droite, ses antécédents qui se ramifient vers la gauche.

Sa particularité tient en deux règles. D’abord, l’arbre ne contient que des faits : des éléments concrets, observables, vérifiés. « Le badge ne fonctionnait pas » est un fait ; « il a été négligent » est une opinion, qui n’a pas sa place. Ensuite, un événement a presque toujours plusieurs causes qui ont joué ensemble. L’arbre ne cherche pas la cause, mais la combinaison de faits sans laquelle l’événement ne serait pas arrivé.

C’est ce qui en fait un outil de prévention plutôt que d’enquête. Il ne désigne pas de responsable : il montre les points où l’on peut agir pour que l’événement ne se reproduise pas.

D’où vient l’arbre des causes ?

La méthode a été développée dans les années 1970 par l’INRS, l’Institut national de recherche et de sécurité, pour aider les entreprises à analyser leurs accidents du travail autrement qu’en cherchant une faute individuelle. Elle s’est diffusée par la formation des préventeurs, des membres des anciens comités d’hygiène et de sécurité, puis des CSE. Sa brochure de référence, L’analyse de l’accident du travail. La méthode de l’arbre des causes (ED 6163), a été révisée en avril 2020.

L’arbre des causes appartient à une famille plus large de représentations en arbre. Aux États-Unis, l’analyse par arbre de défaillances (fault tree analysis) a été mise au point au début des années 1960 aux laboratoires Bell pour évaluer la sûreté de systèmes complexes ; elle part elle aussi d’un événement redouté, mais pour calculer a priori des probabilités de défaillance. L’arbre des causes de l’INRS est qualitatif et a posteriori : il raconte ce qui s’est réellement passé.

L’INRS présente aujourd’hui l’arbre des causes aux côtés d’autres méthodes d’analyse, comme la méthode des 5 pourquoi ou le diagramme d’Ishikawa. C’est la plus rigoureuse des trois pour reconstituer un scénario, et la plus exigeante en temps.

Les règles de construction

L’INRS propose de construire l’arbre en partant du dommage et en remontant de l’effet vers les causes. Pour chaque fait, le groupe se pose trois questions.

• Qu’a-t-il fallu pour que ce fait se produise ? La réponse donne un ou plusieurs faits antécédents.
• Ce fait antécédent était-il nécessaire ? Sans lui, le fait étudié se serait-il produit ?
• Était-il suffisant ? À lui seul, a-t-il suffi, ou a-t-il fallu autre chose en même temps ?

Les réponses font apparaître trois types de liens entre les faits.

Lien	Ce qu’il signifie	Exemple
Enchaînement	Un fait a un seul antécédent, nécessaire et suffisant	La date est recopiée d’un ancien appel → le planning vise minuit
Conjonction	Un fait a plusieurs antécédents, tous nécessaires, dont aucun ne suffit seul	Signature du directeur financier obligatoire ET directeur absent le matin → budget signé à 13 h 30
Disjonction	Un même fait est à l’origine de plusieurs faits distincts	Le planning vise minuit → la signature est programmée trop tard ET la relecture finale est prévue le jour même

Dans la pratique, la conjonction est le lien qui apprend le plus. Elle montre qu’un événement naît souvent de la rencontre de faits qui, pris séparément, étaient anodins, et qu’agir sur un seul d’entre eux suffit à casser la chaîne.

Quelques règles de rédaction aident à rester dans les faits : une phrase courte par fait, avec un sujet précis ; des heures et des chiffres plutôt que des adjectifs ; une formulation positive quand c’est possible (« le gant est posé sur l’établi » plutôt que « il ne porte pas son gant »). Il est aussi utile de distinguer les faits habituels, qui font partie du fonctionnement normal, des faits inhabituels, qui s’en écartent : ces écarts sont souvent les meilleurs points d’action.

Construire un arbre des causes, étape par étape

1. Constituer le groupe, vite. Les personnes qui connaissent l’activité, celles qui ont vécu l’événement, un représentant de l’encadrement ; pour un accident du travail, au minimum l’employeur ou son représentant et un membre du CSE. Plus l’analyse est proche de l’événement, moins les souvenirs se déforment.
2. Recueillir les faits à plusieurs sources. Observations sur place, documents, entretiens. Noter en particulier tout ce qui a changé par rapport à la situation habituelle.
3. Formuler le fait final, précis et daté.
4. Remonter fait par fait avec les trois questions. On construit de droite à gauche, on relit de gauche à droite.
5. Vérifier la logique. Chaque lien doit résister à la question « nécessaire et suffisant ? ». Un fait qui ne s’accroche à rien est soit inutile, soit le signe qu’il manque un antécédent.
6. Exploiter l’arbre. Pour chaque fait, se demander quelle mesure l’aurait empêché, puis retenir les actions qui agissent le plus en amont et sur plusieurs branches.
7. Suivre les actions : un porteur, une échéance, un point de contrôle.

Pour un accident du travail, le choix des mesures s’appuie sur les neuf principes généraux de prévention de l’article L4121-2 du Code du travail, qui privilégient la suppression du risque à la source plutôt que la consigne individuelle.

Un exemple commenté, hors accident du travail

Prenons un exemple fictif mais réaliste, choisi volontairement hors du champ de la sécurité. Une association régionale prépare depuis six semaines sa candidature à un appel à projets. Le dossier est rejeté : il a été déposé à 13 h 50, alors que la plateforme fermait à 12 h. La première réaction de l’équipe est de chercher qui « a laissé passer l’heure ». Le groupe d’analyse, cinq personnes, reconstitue plutôt les faits.

Lecture de l’arbre. Le rejet tient à la conjonction de deux faits : le dépôt à 13 h 50 et la clôture à 12 h, fixée par le règlement. Le dépôt tardif vient lui-même de deux faits : le budget n’a été signé qu’à 13 h 30, et le planning interne visait minuit. Le budget a été signé tard parce que la signature du directeur administratif et financier (DAF) est obligatoire et qu’il était en déplacement jusqu’à 13 h. Le planning visait minuit parce que la date avait été recopiée d’un appel précédent, qui fermait à minuit.

Ce que l’analyse change. Aucun fait ne désigne une faute individuelle, et trois pistes apparaissent, qui agissent chacune sur une branche : relire le règlement de chaque appel et inscrire l’heure exacte de clôture dans le planning ; prévoir une délégation de signature quand le directeur financier est absent ; fixer une échéance interne la veille de la clôture. Une seule de ces mesures aurait suffi à éviter le rejet. Les trois ensemble rendent l’organisation robuste à la prochaine absence ou à la prochaine erreur de recopie.

La Trame d’analyse arbre des causes NextStart

Nous conduisons l’analyse en 90 minutes avec un groupe de quatre à huit personnes, une fois les faits recueillis.

Temps	Durée	Ce que fait le groupe	Rôle de l’animateur
Cadrage	10 min	Rappeler le but, comprendre pour prévenir, et formuler le fait final	Écrire au tableau la règle « des faits, pas des opinions »
Faits individuels	10 min	Chacun écrit seul, sur des post-it, les faits qu’il connaît	Faire reformuler les opinions en faits
Mise en commun	15 min	Lire les post-it, retirer les doublons, signaler les faits à vérifier	Distinguer faits vérifiés et faits à confirmer
Construction	30 min	Remonter depuis le fait final avec les trois questions	Poser la question « nécessaire et suffisant ? » à chaque lien
Vérification	10 min	Relire l’arbre de gauche à droite, combler les manques	Pointer les faits isolés et les sauts logiques
Actions	15 min	Pour chaque fait, une mesure possible ; retenir les plus en amont	Faire décider les porteurs et les échéances

Animer l’analyse en groupe

L’arbre des causes touche à des sujets sensibles : un collègue blessé, un échec coûteux, une erreur dont chacun se sent un peu responsable. L’animation fait la différence entre une analyse utile et une séance d’accusation.

• La production individuelle avant l’échange. Chacun écrit ses faits seul ; les personnes les plus impliquées ne sont pas les seules à parler.
• Séparer établir les faits et décider des actions. Tant que l’arbre n’est pas terminé, les idées de solution sont notées sur un tableau à part, sans être discutées.
• Ouvrir avant de resserrer. Laisser d’abord sortir toutes les hypothèses, puis ne garder que ce qui est vérifié : c’est l’alternance de la pensée divergente et convergente, appliquée à l’analyse.
• Un animateur neutre, si possible extérieur à l’équipe concernée. Il ne juge pas : il reformule les opinions en faits et vérifie les liens. Sur un sujet lourd, mieux vaut animer à deux, l’un sur le processus, l’autre au tableau : c’est l’intérêt de la co-facilitation.
• Le manager parle en dernier. S’il avance son explication d’entrée, le groupe construira l’arbre autour d’elle.

Ces gestes d’animation s’apprennent. Ils sont au programme de notre formation Animer des ateliers collaboratifs, où les participants s’exercent sur leurs propres cas.

Arbre des causes, arbre à problèmes, Ishikawa, 5 pourquoi : quelle méthode choisir ?

Méthode	Point de départ	Ce qu’elle produit	Quand la préférer
Arbre des causes	Un événement réel et daté	Le scénario des faits qui l’ont produit, avec leurs combinaisons	Après un accident, un incident ou un échec ponctuel
Arbre à problèmes	Un problème central, souvent durable	Ses causes (les racines) et ses conséquences (les branches), puis un arbre d’objectifs	Pour cadrer un projet ou un programme d’action
Diagramme d’Ishikawa	Un problème récurrent	Toutes les causes possibles, rangées par familles (les 5M)	Pour explorer largement avant de vérifier
5 pourquoi	Un problème simple	Une chaîne causale unique, jusqu’à une cause racine	Pour un problème à cause probablement unique, en quelques minutes

L’arbre à problèmes est souvent confondu avec l’arbre des causes. Il vient de l’approche du cadre logique, utilisée en coopération internationale, et notamment de la méthode ZOPP introduite par l’agence allemande GTZ au début des années 1980 : on y place un problème central au tronc, ses causes aux racines et ses conséquences aux branches, puis on le retourne en arbre d’objectifs. Il raisonne sur des problèmes, pas sur des faits datés. Les deux outils se combinent bien : l’arbre des causes pour comprendre un événement, l’arbre à problèmes pour bâtir le plan d’action qui traite le problème de fond.

Dans une démarche plus longue, l’analyse des causes trouve sa place dans la première moitié du double diamant, celle où l’on cherche à poser le bon problème avant toute solution.

Quand utiliser l’arbre des causes

• Après un accident du travail ou un presque-accident.
• Après un incident qualité, une réclamation grave ou une erreur de livraison.
• Après l’échec d’un projet, d’une réponse à un appel d’offres ou d’un lancement.
• Quand un même incident revient et que les mesures prises jusqu’ici n’ont rien changé.

La méthode est moins adaptée à un problème diffus sans événement précis, comme une baisse progressive de l’engagement : le diagramme d’Ishikawa ou l’arbre à problèmes conviennent mieux. Elle perd aussi de son intérêt quand les faits ne peuvent plus être vérifiés, des mois après l’événement.

Les limites et les erreurs fréquentes

• Mêler faits et opinions. Une seule opinion dans l’arbre suffit à orienter toute l’analyse.
• S’arrêter à l’erreur humaine. « L’opérateur s’est trompé » n’est jamais une fin d’arbre : il faut se demander ce qui a rendu l’erreur possible.
• Chercher l’exhaustivité. Un arbre de cinquante faits ne sert plus à décider. Mieux vaut un arbre juste qu’un arbre complet.
• Attendre. Les faits se perdent et les versions se figent en quelques jours.
• Ne retenir que des mesures individuelles. Un rappel de consigne ou une sensibilisation agissent peu ; les mesures sur l’organisation, les outils et les procédures agissent davantage.
• Ne pas suivre les actions. Une analyse sans suivi décourage le groupe de la refaire la fois suivante.

Une limite de fond, enfin : la méthode demande du temps et une certaine confiance dans le groupe. Dans une équipe où l’erreur est sanctionnée, les faits gênants ne seront pas dits, et l’arbre restera incomplet.

Questions fréquentes sur l’arbre des causes

Pour approfondir. INRS, L’analyse de l’accident du travail. La méthode de l’arbre des causes, ED 6163 (révisée en avril 2020) ; INRS, Analyser les accidents du travail et agir pour leur prévention, ED 6481 ; Code du travail, article L4121-2 sur les principes généraux de prévention ; GTZ, ZOPP, An Introduction to the Method (1987-1988). Sur le même blog : le diagramme d’Ishikawa et la méthode des 5 pourquoi.